La découverte des propriétés antipaludéennes puis immunomodulatrices de l'hydroxychloroquine (HCQ) place cette molécule au carrefour de multiples pathologies inflammatoires et infectieuses. Parmi elles, la fièvre Q, zoonose bactérienne liée à Coxiella burnetii, responsable dans sa forme focalisée persistante d'endocardites et d'infections endovasculaires. Depuis l'association de l'HCQ à la doxycycline (DOX) en 1990, les durées de traitement ont été réduites. Toutefois, son rationnel n'est pas clair. D'après le rapport HCSP (2013), son bénéfice repose sur un faible niveau de preuve. L'objectif de ce travail est de faire le point sur les données de la littérature.

Revue de la littérature via Pubmed utilisant les mots clés en anglais : HCQ, C.burnetii, fièvre Q, physiopathologie, antibiothérapie ; analyse historique de l'antibiothérapie dans la fièvre Q, jusqu'à l'hypothèse physiopathologique d'une efficacité de l'HCQ ; analyse des 3 études cliniques ayant justifié sa recommandation ; enfin, analyse des études conduites dans le cadre de l'épidémie hollandaise de 2007-2010.

In vitro, la physiopathologie de l'association DOX + HCQ (restauration de la bactéricidie de la DOX par alcalinisation des phagolysosomes par l'HCQ) est intéressante mais discutable :

*viabilité et croissance bactérienne tardive après arrêt des antibiotiques non évaluée

*une seule souche étudiée (potentiel épidémique et virulence liés au type de souche)

*résultat non retrouvé sur l'étude de Smith (Sci Report, 2019)

La recommandation DOX + HCQ repose essentiellement sur 3 études :

*étude rétrospective (Raoult, JAMA, 1999) comparant 14 patients traités par DOX + ofloxacine entre 1987 et 1991 à 21 patients traités par DOX + HCQ de 1991 à 1997, sans différence sur la mortalité et abaissant la durée médiane de traitement de 60 à 31 mois (mais durées effectives inhomogènes).

*étude rétrospective (Fenollar, CID, 2001) chez 30 patients suggérant la supériorité de la bithérapie DOX + HCQ sur la DOX seule sur le risque de chronicisation (0 % vs 50 %).

*cohorte prospective (Million, CID, 2013) comparant chez 31 patients porteurs de valvulopathies la survenue d'endocardites avec ou sans antibioprophylaxie : 13 endocardites (4 prouvées) vs 0.

Une étude hollandaise rétrospective non randomisée (Van Roeden, CID, 2018) chez 322 patients montre une non infériorité du schéma tétracycline + quinolones vs DOX + HCQ sur la mortalité toute cause. A ce jour, aucune étude randomisée n'a évalué le meilleur schéma thérapeutique. Une récente revue de la littérature (Stahl, CMI, 2022) conforte la nécessaire réévaluation de cette recommandation.

Si l'utilisation de l'association DOX + HCQ est une hypothèse intéressante semblant avoir raccourci les durées de traitement prophylactique et curatif de la fièvre Q « chronique », son rationnel est modeste : études sur des modèles inappropriés aux standards actuels, données cliniques limitées. Son efficacité reste à démontrer par des études randomisées comparant la monothérapie par DOX à diverses associations (HCQ, quinolones, cotrimoxazole), la rareté de cette infection justifiant de construire une étude multicentrique.

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